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MEDICAL QUESTIONNAIRE
問診票
初めてご来院いただく患者様にご記入いただく問診票です。
ご来院前に印刷・ご記入いただき、当日受付へお持ちください。
MEDICAL QUESTIONNAIRE
問診票ダウンロード
BEFORE YOUR VISIT
ご来院前に問診票をご記入いただけます
初診時にご記入いただく問診票を、ご来院前にダウンロードしていただけます。
あらかじめ問診票を印刷・ご記入のうえ、ご来院時に受付へご提出いただくことで、院内で問診票をご記入いただく時間を省くことができ、受付から診察までをよりスムーズにご案内できます。
お時間のある際にご自宅などでゆっくりとご記入いただき、ご来院当日にお持ちください。
SMOOTH RECEPTION
事前にご記入いただくことで、
ご来院後のお時間を短縮できます
初めてご来院いただく患者様には、現在のお口のお悩みや治療歴、健康状態などを確認するため、問診票へのご記入をお願いしています。
ご来院前に問診票をご記入いただいている場合は、来院後すぐに受付へご提出いただけるため、院内での記入時間を短縮できます。
DOWNLOAD ALL
一括ダウンロード
必要な書類をまとめてダウンロードできます。
PDF
問診票・各種同意書
一括ダウンロード
PDF DOWNLOAD
問診票・各種同意書
一括ダウンロード
問診票、未成年治療同意書、抜歯同意書をまとめたPDFです。
INDIVIDUAL DOWNLOAD
個別ダウンロード
必要な書類のみ個別にダウンロードすることもできます。
02
CONSENT FORM
未成年治療同意書
未成年の患者様の治療に関する同意書です。
必要な場合は事前にダウンロードしてご記入ください。
03
EXTRACTION CONSENT
抜歯同意書
抜歯を行う際に使用する同意書です。
必要な場合は事前にダウンロードしてご記入ください。
HOW TO USE
問診票のご利用方法
PDFをダウンロード
上記のダウンロードボタンから問診票のPDFファイルを開いてください。
印刷してご記入
問診票を印刷し、ご来院前に必要事項をご記入ください。
ご来院時に受付へ
ご記入いただいた問診票をご来院当日に受付スタッフへお渡しください。
PLEASE NOTE
ご来院時のお願い
- 問診票は可能な範囲ですべての項目をご記入ください。
- 現在服用しているお薬がある場合は、お薬手帳や服用しているお薬がわかるものをお持ちください。
- ご記入内容について確認が必要な場合は、診察前にスタッフよりお伺いすることがあります。
- 問診票を事前にご用意できない場合は、ご来院後に院内でご記入いただくこともできます。
RESERVATION
初診のご予約
初診のご予約はWEBからも受け付けています。
ご予約後、問診票をご記入のうえご来院いただくとスムーズです。